意外險 是什麼?理賠有哪些?
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劉茜汶
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意外險 是什麼?理賠有哪些?

2021 年 1 月 13 日

 
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2021 下半年,保費有很大的機會要調漲了,但意外險保費可能會調降!金管會在 1/5 日宣布,從今年7月1日起,調降個人傷害險第一類職業類別的危險發生率上限,由現行表定發生率的 80% 降到 70% ,大約可減費 12.5%,若依 2020 年前 11 月個人傷害險保費 69 億元推算,保戶最多可省近 8.7 億元。

這讓意外險再度被關注,但 意外險 到底 是什麼呢?如果要更完整理解意外險,我們可以循下面的邏輯來認識他,一起來看看吧!。

意外險是什麼?

首先, 意外險 是什麼呢?意外險 英文 是 casualty insurance,意外險 就是 當你發生意外時,保險公司經過認定,就可以給付你保險金用以度過難關,或是支付醫療費用。

我們用圖像化一點的方式來看,你可以在下圖的 保險架構 中看到,意外險屬於人身保險中「 傷害保險 」的類別,在這之中意外險又被分為「意外身故及失能」還有「意外醫療」,意外醫療還有再分為實支實付型,以及日額型。

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參考 這張可以透過網路投保的 富邦 意外險〈富邦人壽 e 心守護網路投保傷害保險〉保單條款,可以看到這張保單的定義是:在契約有效期間內,因遭受 「意外傷害事故」,使身體蒙受傷害而導致 重大燒燙傷、失能、死亡 或接受治療時,保險公司會依照契約約定,給付保險金,如下圖。

▲圖片擷取自:富邦意外險保單條款

同樣透過這份表單中的 名詞定義 看看, 傷害 、 意外事故 指的是什麼?如下,傷害是指你遭受意外事故而受傷,簡單來說,如果你是因為生病受傷或跌倒受傷,還是刻意自己造成的傷害,都不符合保險公司在這張意外險保單中對「傷害」的定義,也就拿不到理賠。

再看看「意外傷害事故」的部分,和傷害一樣,事故指的是非由疾病引起的外來突發事故,引此假設你是生病頭暈、跌倒撞到頭,那就有可能被認定是因為疾引發的事故,當然也就拿不到意外險保險金的賠償。

  • 「傷害」:係指被保險人於本契約有效期間內,遭受意外傷害事故,因而蒙受之傷害。
  • 「意外傷害事故」:係指非由疾病引起之外來突發事故。根據保險公司定義,下面幾種都算是意外傷害事故。
    (1) ㄧ般意外傷害事故 ( 地震 、 颱風 、 火災 、 雷擊 、 跌倒 、 溺水 …等)
    (2) 交通意外 (國內外 陸、海、空 大眾運輸 工具、 汽車 、 機車 所致的 意外 )

意外險 理賠

至於 理賠 項目有哪些呢?這就要看不同保單商品的設計與規劃而定。如我們前面拿來舉例的「 富邦人壽 e 心守護網路投保傷害保險 (EPC) 」,他給付內容就包括:

  • 意外傷害身故保險金或喪葬費用保險金
  • 意外傷害失能保險金
  • 意外傷害醫療保險金
  • 意外傷害事故骨折保險金
  • 意外傷害失能生活扶助保險金
  • 重大燒燙傷保險金

可以發現,因為意外 死亡( 身故 ),保險公司就會給付身故保險金,或是喪葬費用。同理,若同樣是因為意外而造成 失能 或是 因為失能導致生活困難,都可以在保險公司核可後拿到 意外傷害失能保險金,或是意外傷害失能生活扶助金。

另外,這張保單,還有意外傷害事故造成「 骨折 」和「 重大燒燙傷 」的保險金給付。可見意外造成骨折和燒燙傷情形,也並不少見。當你知道這點後,或許之後保險業務員要推你什麼「骨折險」,你就可以先檢視一下,自己的意外險保單裡面有沒有包含 骨折 的理賠。有就不需要重複投保,可以把錢花在其他需要的地方。

當然,不是所有的意外險保單都有上述給付項目,你還是要看自己想買的商品有給付哪些,從哪看?可以到保險公司的網站,查詢該產品的「 保單條款 」,上面都會有詳細說明。

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意外險 實支實付

另外,許多人買意外醫療時,會在意是不是實支實付型的。所以實支實付意外險,也是許多買意外險的人會研究的項目。

實支實付 是什麼?簡單解釋一下,就是你看病花費多少錢,就可以拿單據跟保險公司請款,不會像日額型(每天給多少、給一陣子有長有短)給付一樣,給付一個限定的金額。

實支實付對於意外受傷或失能,需要使用到較昂貴藥物的病人來說,會是一個較好的幫助,但還是要注意自己手中的意外醫療實支保單,是否有包含給付「醫療雜費」、「門診手術」、「副本理賠」等條件再做選擇。

▲ 意外醫療險,有 日額型 也有 實支實付 型。
但挑選實支實付保單,要注意他「實付」的項目有哪些?(圖片擷取自:FINFO

不只壽險,產險也有「 意外險 」

最後,我們前面講到,意外險是歸屬於 人身保險 下的「傷害保險」,但其實 在 產險 部分也是有 意外險 的。

如下圖,展開人身保險外的另一類 保險種類 「 財產保險 (俗稱: 產險 )」,可以看到 產一項「意外保險」類別,在這之下,又有下述 4 類:

  1. 傷害及健康保險
  2. 保證及信用保險
  3. 財產保險( 工程保險 / 其他財產保險 )
  4. 責任保險( 一般責任保險 / 專業責任保險 )

而在這之中,跟人身安全比較相關的就是第一類「傷害及健康保險」,這就是和上面提到的壽險意外險較為重疊的保單,所以才會說 產險 也是有 意外險的!

其實,很多市面上的保險專家都會建議,挑選意外險,可以選擇「產險公司」的意外險、一年一保,保費會比壽險公司的意外險低廉許多。但也要注意一下,產險公司的意外險,大多沒有「保證續保」功能,可能每年要續保時,保險公司就要重新檢視一次你的身體和職業狀況,來決定要不要給你繼續保這份意外險。

下回,我們會再幫你更詳細比較同樣有意外險,壽險公司、產險公司 意外險 的差異,以及意外險保單比較,看看怎麼保意外險對你來說是最合適的,另外最近很紅的外送員,意外險要怎麼保,之後也會再與你分享。

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